Cirurgia de revascularização do miocárdio

(Ponte de safena, mamária)

O que é?

É um procedimento cirúrgico no coração que visa reestabelecer a oferta de sangue ao coração que apresenta uma ou mais artérias obstruídas. Atualmente, mais de 800 mil cirurgias de revascularização do miocárdio são realizadas em todo o mundo. São utilizados enxertos provenientes do nosso próprio corpo (veia safena, artéria mamária interna, artéria radial etc.) que funcionarão como uma ponte, levando o sangue à parte da artéria coronária depois da obstrução, conforme mostra a figura 1.

Figura 1: A – Ponte de veia safena (roxo) implantada desde a aorta até o trecho após a obstrução da artéria coronária (preto). B – Ponte de artéria mamária interna esquerda implantada no trecho após a obstrução da artéria coronária.

Como exemplo de uma analogia a este respeito, podemos citar uma avenida que por algum motivo apresentou uma cratera ocupando duas de suas três faixas, levando a um congestionamento. A Companhia de Engenharia de Tráfego abre uma rua paralela que desembocará após a cratera “normalizando” o tráfego de veículos.

Qual o melhor enxerto (ponte) para se utilizar?

Existem vários tipos de enxerto que o cirurgião pode optar. O enxerto pode ser de veia ou de uma artéria. No caso do enxerto de veia, utiliza-se uma veia da perna, chamada de safena magna (Figura 2). Dos enxertos arteriais, dispomos das seguintes artérias:

1 – Artéria torácica interna ou artéria mamária interna: esta artéria irriga a parede do tórax e é uma ótima opção para a cirurgia, pois além de ter uma durabilidade maior que a safena, por estar perto do coração, não precisa ser retirada por completo, apenas a sua parte final, que será implantada na artéria coronária (Figura 1-B). Quando por algum motivo é necessário retirar a mamária por completo, chamamos de “enxerto livre de mamária”. Na última década, 90% dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio receberam enxerto de artéria mamária. A artéria mamária esquerda é a mais utilizada, mas a direita também pode ser utilizada de acordo com a localização da artéria obstruída.

2 – Artéria radial: esta artéria irriga o antebraço e é uma ótima opção para ser utilizada como enxerto. A outra artéria que se localiza no antebraço é a artéria ulnar que, na ausência da artéria radial, fica responsável por toda a irrigação da mão.

Figura 2: Veia safena magna, localizada em toda a extensão do membro inferior (desde a virilha até o tornozelo).

Figura 3: Artéria radial, localizada em toda a extensão do antebraço.

3 – Artéria gastroepiplóica: artéria responsável por irrigar parte do estômago e que, por estar abaixo do coração, pode ser utilizada como enxerto. Seu uso é pouco freqüente (Figura 4).

Figura 4: Artéria gastroepiplóica (saída do estômago até o coração).

4 – Artéria epigástrica inferior: artéria responsável por irrigar a parede abdominal. Raramente é utilizada como enxerto.

Figura 5: Esquema de um coração que recebeu três enxertos (veia safena, artéria radial e artéria mamária interna esquerda).

Como é a preparação para uma cirurgia de revascularização do miocárdio?

Depende da urgência do procedimento. Se o procedimento for eletivo, o paciente poderá fazer os exames pré-operatórios sem estar internado e internar na véspera ou no dia da cirurgia. Normalmente, suspendem-se as drogas que possam influenciar a coagulação, como aspirina, clopidogrel e anticoagulantes. Quando se trata de um procedimento de urgência, o paciente é preparado durante a própria internação.

O paciente deve estar em jejum de pelo menos 12 horas. Neste período, não se deve ingerir nem água. Antes da cirurgia, recebe a visita do anestesista que, além de um questionário, prescreve uma medicação pré-anestésica
momentos antes de ser encaminhado ao centro cirúrgico, visando diminuir um pouco o estresse que antecede o procedimento. O paciente também é submetido a uma ampla tricotomia (raspagem dos pelos do corpo) momentos antes da cirurgia e medicado com antibiótico, visando facilitar o ato cirúrgico e evitar infecções.

Como é o procedimento cirúrgico?

A cirurgia de revascularização do miocárdio dura entre 4 a 6 horas, dependendo do número de pontes a realizar. Após a chegada do paciente no Centro Cirúrgico, seguem-se os seguintes passos:

• anestesia geral;
• colocação do tubo para o respirador, sonda para controle da diurese, acesso venoso para a infusão de drogas e fluidos durante a cirurgia;
• assepsia (limpeza) de todo o campo cirúrgico;
• abertura do tórax (Figura 6) e preparação dos enxertos;
• início da circulação extracorpórea quando necessária;
• realização das pontes (tempo principal);
• saída da circulação extracorpórea;
• fechamento do tórax e pele;
• fim da cirurgia – encaminhamento para a UTI.

Figura 6: Local onde é feita a incisão na pele do tórax (pontilhado).

Como é o pós-operatório?

Na grande parte dos casos, o paciente chega à UTI sedado com o uso do respirador, devendo acordar em torno de duas horas de UTI. Em alguns serviços de cirurgia, o paciente já chega à UTI acordado sem o uso do respirador. Até a retirada do tubo para respirar, não é possível falar, devendo se comunicar apenas por gestos. Ao acordar, o paciente se depara com uma série de tubos, cateteres e sondas:

Dreno mediastinal e torácico: tubos colocados no tórax para retirar o sangue coletado depois da cirurgia. Geralmente é retirado entre o primeiro e segundo dia de pós-operatório;
Cateter venoso central: acesso venoso instalado no ato da cirurgia, geralmente na região do pescoço, utilizado para a infusão de drogas, soros e registrar a pressão dentro do sistema venoso. Retirado normalmente quando não se tem mais necessidade de medicações endovenosas;
Sonda vesical: sonda para controle da diurese que geralmente fica até o segundo dia de pós-operatório;
monitorização cardiológica: fios conectados à pele do tórax por adesivos e que registram os batimentos cardíacos;
Oximetria digital: adesivo colocado nos dedos, com a finalidade de registrar a quantidade de oxigênio no sangue;
Pressão arterial média: cateter instalado numa artéria do braço para registrar continuamente a pressão arterial;
Fios de marcapasso: fios implantados provisoriamente no coração e exteriorizados para o tórax. Servem caso ocorra uma eventual queda de freqüência cardíaca (bradicardia) transitória no pós-operatório. Retirados geralmente nos quarto ou quinto dias de pós-operatório.

O paciente recebe alta para unidade cardiológica semi-intensiva no primeiro dia de pós-operatório e em torno do segundo dia é transferido para apartamento comum. Caso não ocorra nenhuma intercorrência maior, o paciente recebe alta hospitalar entre os quinto e sexto dias de pós-operatório.

A dieta pode ser liberada logo nas primeiras horas, após a retirada do tubo para respirar (geralmente à base de líquidos), progredindo-se em sua consistência até a alta hospitalar.

Desde a chegada à UTI até à alta hospitalar, são realizadas sessões de fisioterapia respiratória, visando expandir os pulmões que tendem a se colabar após a cirurgia.

Circulação extracorpórea. O que é?

Durante a cirurgia, para a realização das pontes, é necessário por vezes mudar a posição do coração e virá-lo para acessar suas porções posteriores. Além disso, é fundamental que não se tenha muito movimento do coração para uma maior segurança na realização das pontes. É nesta fase que entra a circulação extracorpórea (Figura 7). É uma máquina que funciona como um coração – pulmão artificial, ou seja: através do desvio do sangue corporal para esta máquina (usando tubos de plástico), o coração é parado momentaneamente, deixando o cirurgião tranqüilo para a realização das pontes. Neste momento, o sangue desviado para a máquina é oxigenado e retorna novamente para o organismo. Quando as pontes forem realizadas, os tubos são retirados, a máquina é desligada e o coração volta a bater.

Figura 7: Conexões da circulação extracorpórea.

E a cirurgia sem circulação extracorpórea?

Nos meados dos anos 1980, um cirurgião brasileiro chamado Enio Buffolo idealizou a cirurgia de revascularização do miocárdio sem a utilização da circulação extracorpórea, ou seja, com o coração batendo. Esta técnica é possível quando as artérias que vão receber as pontes estão numa localização favorável. Utilizam-se dispositivos que são colocados sobre o coração e que diminuem a movimentação do coração. Esta técnica, quando possível, está relacionada a uma menor incidência de complicações, como derrame, transfusão sanguínea, pneumonia etc.

O que é cirurgia minimamente invasiva?

É uma opção cirúrgica para alguns pacientes que necessitam de uma ponte mamária para a artéria descendente anterior (artéria que fica na parte anterior do coração). Pela localização dessa artéria, utiliza-se uma incisão pequena (Figura 8), com conseqüente cicatriz pequena, levando a um menor risco de infecção, tempo de internação e uma recuperação mais rápida.

Figura 8: Local onde é feita a incisão na pele do tórax (pontilhado).

Como é a recuperação após a alta hospitalar?

Geralmente os primeiros dias após a alta hospitalar requerem um repouso relativo, porém de acordo com as orientações do médico do paciente, as atividades físicas são incrementadas progressivamente. De forma geral, a recuperação completa pode durar até dois meses. O mais importante após a cirurgia de revascularização do miocárdio é a aderência às recomendações para uma vida saudável, eliminando os fatores de risco para o coração.

As pontes podem entupir?

Sim, infelizmente o processo de aterosclerose que acomete as artérias do nosso corpo também pode afetar as pontes e levar a diferentes níveis de entupimento. Por este entre outros motivos é que devemos controlar rigorosamente todos os fatores de risco do coração (colesterol, diabetes, hipertensão arterial, tabagismo etc.) após a cirurgia, para que as pontes possam ter uma durabilidade maior.

As pontes de veia safena tendem a apresentar obstruções com o passar dos anos. Nos primeiros cinco anos de cirurgia, em torno de 20% das safenas apresentam algum grau de obstrução, que vai aumentando com o passar do tempo, a ponto que, após 10 anos de cirurgia, mais de 50% das pontes podem estar entupidas.

As pontes de mamária, ao contrário das pontes de safena, apresentam uma durabilidade muito maior, e a sua obstrução no decorrer dos anos é incomum.

As pontes de artéria radial apresentam uma durabilidade similar à das safenas, porém são mais indicadas em jovens com colesterol elevado, pois nestes casos a possibilidade de oclusão das pontes de safena é ainda maior.

De acordo com as conseqüências do entupimento das pontes, pode ser necessária a realização de nova cirurgia, angioplastia ou apenas intensificar o tratamento medicamentoso.

Este material tem propósito informativo e não dispensa a necessidade de consulta a profissional qualificado e habilitado.